Contoh Asuhan Keperawatan Antenatal case

PENGKAJIAN ANTENATAL

A. DATA UMUM
1. Initial Klien : Ny. L
2. Umur : 26 thn.
3. Alamat : Banyumanik
4. Agama : Islam.
5. Suku Bangsa : Jawa.
6. Status Perkawinan : Menikah.
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Nama Suami : Tn. E
9. Umur : 30 thn.
10. Pekerjaan : Polri
11. Pendidikan Terakhir : Secaba

B. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, S: 360 C, P: 22x/menit
Antropometri : TB : 152 cm, BB : 59 Kg, LiLa : 18 cm

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
 Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret
 Mulut : Gigi bersih, tidak ada karies, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab.
 Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis
3. Dada
Payudara : Simetris, membesar, hiperpigmentasi pada areola.
Puting susu : Menonjol
4. Abdomen
- Inspeksi : Membesar kearah depan, terdapat linea nigra, umbilikus tidak menonjol.
- Palpasi
 Leopord I : Ballotemen ( + ), Fundus Uteri teraba dua jari diatas simpisis pubis, Konvergen
- Auskultasi : DJJ (-).
- His : ( - )
D. PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR
Distansia spinarum : 23,5 cm
Distansia kristarum : 28,5 cm
Konjugata eksterna : 20 cm
Lingkar panggul : 84 cm

E. PEMERIKSAAN GENETALIA
Vulva : Bersih, tidak ada keputihan, tidak ada edema, tidak ada varises.
Anus : Tidak ada haemoroid.

F. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas atas : Simetris, tonus otot baik, tidak ada gangguan
Ekstremitas bawah : Tidak ada edema, tidak ada varises, reflek patella (+)
G. KESIMPULAN
Ny. L dengan usia 26 tahun, G1 P0 A0, umur kehamilan 10 minggu, Ballotemen ( + ), Fundus Uteri teraba dua jari diatas simpisis pubis, Konvergen, kepala belum PAP, HPL 26 Juni 2006, DJJ (-), klien dalam kondisi baik, anjurkan kontrol 1 bulan lagi, klien mengeluh nyeri punggung, klien mengeluh sakit pinggang (pegel) jika habis melakukan aktifitas. Klien masih bingung untuk menghadapi persalinan, karena belum pernah melahirkan.
ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. L Alamat : Asrama Brimob 400 - Banyumanik
Umur : 26 th
No Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1. DS:
Klien mengatakan nafsu makan menurun, sering mual dan muntah, terutama pada pagi hari.
DO:
Usia kehamilan 10 minggu, TFU: 23 cm, TB : 152 cm, BB : 59 Kg, LiLa : 18 cm, Resiko tinggi terhadap perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan, mual atau muntah

2. DS:
Klien mengatakan masih bingung untuk menghadapi persalinan, karena belum pernah melahirkan
DO:
Ekspresi wajah pasien tampak gelisah, klien tampak ragu Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai persiapan persalinan b.d kurangnya informasi mengenai persiapan persalinan

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. L Alamat : Asrama Brimob 400 - Banyumanik
Umur : 26 th
No. DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, klien dapat :
- Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal
- Mengatakan mau mengikuti diet yang dianjurkan
- Mengatakan mau mengkonsumsi suplemen zat besi atau vitamin sesuai resep
- Berikan informasi tertulis atau verbal yang tepat tentang diet prenatal dan suplemen vitamin atau zat besi setiap hari
- Tanyakan keyakinan berkenaan dengan diet sesuai budaya dan hal-hal yang tabu selama kehamilan
- Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual dan muntah
- Ukur pembesaran uterus
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit, klien dapat :
- Mengatakan tidak bingung lagi, menghadapi persalinan.
- Ekspresi wajah pasien tenang dan yakin - Jelaskan pada klien, bahwa persalinan adalah keadaan alamiah & ceritakan tentang keberhasilan persalinan orang lain
- Diskusikan mengenai proses, persiapan dan biaya persalinan
- Anjurkan klien untuk mendiskusikan persiapan persalinan dengan keluarga(suami)



CATATAN KEPERAWATAN
No. DP Jam Implementasi Evaluasi TTD
1. 09.30 - Memerikan informasi tertulis atau verbal yang tepat tentang diet prenatal dan suplemen vitamin atau zat besi setiap hari
- Menanyakan keyakinan berkenaan dengan diet sesuai budaya dan hal-hal yang tabu selama kehamilan
- Meninjau ulang frekuensi dan beratnya mual dan muntah
- Mengukur pembesaran uterus S:
- Klien menyebutkan menu makan seimbang ibu hamil.
- Klien mengatakan akan mencoba pola makan yang dianjurkan dan mau mengonsumsisuplemen zat besi atau vitamin
O:
- Klien terlihat antusias
- Kooperatif
- Klien memperhatikan penjelasan.
A:
Masalah teratasi
P:
Dorong klien untuk menerapkan hal yang sudah dipelajari : pola makan gizi seimbang
2. 09.45 - Menjelaskan pada klien, bahwa persalinan adalah keadaan alamiah & ceritakan tentang keberhasilan persalinan orang lain
- Mendiskusikan mengenai proses, persiapan dan biaya persalinan
- Menganjurkan klien untuk mendiskusikan persiapan persalinan dengan keluarga(suami) S:
- Klien mengatakan sudah mengerti yang harus dipersiapkan untuk menghadapi persalinan
- Klien mengatakan akan mendiskusikan persiapan persalinan dengan suami dan orang tua (Ibu)
O:
- Klien memperhatikan penjelasan.
- Pasien tersenyum dan terlihat puas dengan penjelasan yang diberikan
A:
Masalah teratasi
P:
Meminta klien untuk menbuat pilihan yang tepat bersama suami untuk persalinan yang akan dihadapi